| Проф. д-р Свилен Маслянков: Отстраняването на тумора на гърдата невинаги е правилното медицинско решение | ||||||
| ||||||
В началото на 2021 г. Световната здравна организация обяви рака на гърдата за най-разпространеното онкологично заболяване сред населението на планетата. Месец октомври е време, в което целият свят се обединява около важната мисия да насърчи ранната диагностика на рака на гърдата. За последните две години у нас броят на регистрираните с рак на гърдата е нараснал от 3500 до 4800 за една година. Толкова бързо ли се увеличават случаите, проф. Маслянков? Знаете ли, тази цифра – 4800, не е официална и е много трудно да кажем официално колко точно са случаите на година в България. Цитираните данни са от Здравната каса, на базата на броя на пациентите, които са били подложени на оперативна намеса за миналата година. За съжаление, нямаме действащ регистър. Нямаме начин, по който да задължим всички структури, които работят диагностично и оперативно с рак на гърдата, да се регистрират, което е изключително жалко. Това ще има много неблагоприятни последици през годините, защото в крайна сметка ние не знаем точно колко нарастват случаите. Да не говоря, че липсата на какъвто и да е скрининг означава всъщност, че се държим абсолютно безотговорни към нашите, българските пациенти. Всички лекари ни казват, че ранната диагностика е ключът към успешното лечение, но може би тук е мястото да кажем, освен профилактичните прегледи, ако ги правим, има ли симптоми, които алармират, че нещо не е наред и трябва да се насочим към специалист? По принцип, специално за рака на гърдата, най-честият и най-стресиращият симптом, който плаши всяка жена, е да напипа бучка в гърдата си. Това е най-честата причина. Невинаги означава, че това е злокачествен тумор, невинаги е нещо лошо, но всеки един такъв проблем трябва да бъде изяснен. Естествено, има много други неща, за които ние, специалистите, следим. Това е придръпване на кожата, зачервяване на надлежащата кожа, понякога оток в нея – става т.нар. портокалова кора, понякога придръпване на зърното, понякога изтичане на секрет от зърното, кървенист секрет е тревожен симптом, който трябва да бъде изяснен. Понякога напипване на увеличени лимфни възли. За съжаление, някой път дори далечни разсейки са първата проява, която говори, че има това заболяване, и едва когато се направи операция за нещо такова, става ясно, че всъщност проблемът е в гърдата. Появи ли се бучка, появи ли се вече проблем, да, ще дойдат пациентите, но тогава имаме много сериозен пропуск да намерим пациентите, които нямат никаква клиника. Такъв тип контингент може да бъде хванат с профилактични действия и да бъде намерен в много, много ранен клиничен стадий, което да даде много, много по-голяма продължителност на живота и много по-добра прогноза. Т.е. казвате ни, че когато се появят тези симптоми, които изредихте, вече би могло да се каже, че е късно? Не. Не е задължително да е късно. Възможно е много ранен тумор да даде придръпване на надлежащата кожа, да даде придръпване на зърното. Това са неща, които ние, клиницистите, които се опитваме да хванем, колкото се може по-рано болестта, и на които ежедневно ни се налага да преглеждаме пациенти, ги търсим. Това далеч не означава, че всеки случай ще е напреднал. Истината е, че първата стъпка, която довежда пациента при човек, който манипулира този орган, е, за да се докаже болестта, и би трябвало чрез една биопсия да я установим. Преди да предприемем, каквото и да е лечение, ние трябва да я стадираме добре, трябва да сме наясно колко точно е напреднало заболяването. Има класификации, по които го правим. Според биологията на тумора, според клиничния стадий, в който е туморът, ние предприемаме поредицата от лечения по-нататък, защото ракът на гърдата е един типичен пример на комплексно поведение. Не може само с едната форма на лечение, само с хирургия или само с лъчетерапия, или само с химиотерапия. Ние трябва да приложим комплексно лечение. Е, да, има форми, които няма да се влияят, нито от ендокринната терапия ще се повлияе на един трайно негативен тумор, но като цяло ние трябва да установим за кой пациент какво точно е подходящо. И понякога това е строго индивидуално, в зависимост от типа на биология на тумора и естествено, неговото разпространение. Колко определящ, професоре, е факторът наследствена обремененост за наличието на тази диагноза? 6-8% от туморите на млечната жлеза са наследствено обусловени. И това ми е една от големите болки, с които през последните години съм заставал много често пред вас, журналистите, като т.нар. трета власт и съм го изразявал това мнение. Ако приемем, че имаме 4000 болни с рак на гърдата, това означава, че около 300 жени в България всяка година се разболяват с фамилна обремененост. Т.е. сигурно е, че те ще се разболеят, защото в техните гени има някаква промяна. Хубаво е, че напредъкът в технологиите ни дава възможност да установим тези мутации. Наричат се BRCA1 и BRCA2 мутации, известни в обществото като "случая на Анджелина Джоли". Преди повече от 10 години тя направи махането на органа си, което естествено е било реконструктивно, въобще не е останала без форма на тялото си – това е една от най-красивите жени в момента в света. По този начин, давайки гласност, аз бях изключително щастлив, защото за този фамилен рак знам от далечната 2002 г., когато за пръв път ходих на международен научен форум и когато разбрах, че има такъв тип поведение. Още тогава колегите от Англия докладваха 20-годишен опит вече с профилактично махане на органа с оглед профилактика. При нас няма как точно тези 300 жени да селектираме и да им пуснем само на тях изследването за BRCA мутация, т.е. да ги определим само тях. Естествено, че ще трябва на много по-широк панел от жени, които са предразположени, да бъде пуснато, но факт е, че ако успеем да хванем този контингент, тези пациенти могат да не достигнат до етапа на малигнизация. Т.е. махайки паренхима, махайки това, което би могло да малигнизира – и пак ще отворя една скоба – заменяйки го с един имплант, защото това вече е профилактична хирургия, с нейната реконструктивна възможност, жената може дори да стане и с по-хубави гърди, ще профилактираме изобщо да не се появи заболяване. Но първо трябва да бъдат обучени тези жени, да знаят, че има такава опция и че има такава възможност изобщо. И второ, те трябва да бъдат търсени целенасочено. По английските стандарти това нещо се прави горе-долу на 5 години преди развитието на рак на майката. Ако майката се е разболяла на 46, дъщеря й трябва да си направи реконструктивна хирургия до 41 години, т.е. 5 години преди развитието на карцинома на майката. Така че това е много лесно установено, просто трябва да се търси целенасочено този контингент. Намалява ли рискът от рак на гърдата след една определена възраст? Да речем след 60-годишна възраст, ако нямаме такова заболяване, по-малък ли става рискът? По принцип не. Забелязваме, че онкологичните заболявания напредват с възрастта. Има редица причини – по-дълго време сме изложени на тези рискови фактори, видими и невидими, на йонизиращи лъчения, на диетичните моменти, които в нашето индустриализирано общество с хранителни добавки, с много консервирани храни, консерватори и ред други неща, които с времето явно се наслагват в тялото ни и водят до иницииране на тази мутагенеза. Зададох Ви този въпрос, защото ми направи впечатление, че за тази възрастова категория Здравната каса заделя значително по-малко средства за лечение и профилактика. Факт е, че след една определена възраст продължителността на живота намалява, така че може би процентът на 70-годишните жени, бидейки по-малко, отколкото процента на 60-годишните, да се окаже, че леко намалява в тази декада абсолютният броя на заболелите. Различни ли са формите на рака на гърдата? Може ли да се каже, че има по-агресивен, по-малко опасен? Един от нашите учители навремето казваше, че всеки рак е абсолютно различен спрямо следващия. Може да има абсолютно индивидуална биология. Това е още на ниво появата, на каквато и да е мутация. Обикновено, за да се стигне до рак, има скокообразна поредица от мутации. В началото организмът може да е поизчисти някои от тях, но в един момент се загубва тази възможност. И точно заради това, колкото по-агресивна е мутацията, толкова по-агресивен е като цяло ракът. Истината е, че две бучки, които изглеждат морфологично по един и същи начин – да кажем по 1,5 см, топченца, които дори като ги срежеш, имат лека структура, подобна на хрущял, изглеждат макроскопски еднакви, могат да имат абсолютно различно хистологично и биологично поведение и от там да се обуслови и агресивността им. Много е важно точно това нещо да бъде установено предварително, да се уточни точният тип на всеки един тумор, за да знаем точно как да го менажираме. Да приложим най-съвременната и най-правилната форма на лечение, да не е едно и също поведението спрямо туморите. И заради това е много важно в диагностиката да се започне с хистологичната верификация, но не чрез отстраняване на тумора, а чрез дебелоиглена биопсия. Защо дебелоиглена, а не тънкоиглена – защото тънкоиглената не може да направи хистологично изследване и не може да даде прогностичните маркери – естроген рецептор, прогестерон рецептор, HER2 рецептор и Ki-67 плоидност, което също е важен в фактор за различните тумори. Около 1/4 от всички тумори са доста агресивни и могат да дадат много бързо далечни разсейки. По правило тези тумори трябва да бъдат атакувани с предоперативна най-често химия, а понякога таргетна терапия, понякога и хормонална терапия. Има ли във всички лечебни заведения в България установен единен протокол за лечение на рак на гърдата така, че пациентката да не разчита на късмет къде ще попадне? За съжаление, все още в много от лечебните заведения се работи по старите протоколи. При такъв протокол пациентът с тумор на гърдата се слага на операционната маса, туморът се изважда и се изпраща за изследване, което в рамките на 20 минути може да каже има ли, няма ли рак. След като се отговори рак, се преминава към първична операция. Точно ето тези 25% от туморите, които аз споменах, се пропускат, а те задължително трябва да бъдат третирани с неоадювантното, предоперативното лечение и дори е важно оставянето на тумора в тялото, за да може да се проследи точно с тази терапия какво се случва. Туморът е най-добрият показател. Понякога той напълно се стапя и дори точно заради това пълно стапяне трябва да бъде поставен специфичен маркер по време на биопсията.На въпроса Ви има ли стандартно поведение? – няма. За съжаление, въпреки че това е световен стандарт и със световни доказателства, че това води до най-добри резултати в общия показател за лечението на тази болест, за съжаление, все още много от пациентите се третират по стар начин и се пропуска шанса да се получи по-добър контрол, по-добро лечение, по-добър отговор от комплексното повлияване на болестта. Инициатор съм на провеждането на национална конференция за хирурзи за лечението на рак на гърдата, която ще бъде в началото на 2025 г., в последните дни на януари – 30-31, и 1 февруари. Поканили сме и международни лектори с доста висока стойност, също всички най-добрине от България, които участват в комплексното лечение на тази болест – лъче- и химиотерапевти, патолози, образни диагностици, пластични хирурзи и т.н., да се съберем всички на едно място, да си сверим часовниците и да дадем нещо като препоръки как да се действа. И най-вече целта ни е да съберем младите хора от цяла България, които да видят какъв е не само българският, но и световният стандарт и с това да се подобри общото състояние на тази дейност в България и всички да станем по-добри. Вие сте спасили много пациенти. Аз искам обаче да ви попитам дали е имало случаи, когато пациентите са спасявали вас от съмнения, тревожност, липса на увереност? Много ви е нестандартен въпросът и признавам, че ме хванахте малко по "бели гащи", както се казва. Аз обичам работата си, имам късмета да си работя хобито. От самото начало на кариерата ми е било така, не че не съм имал и други възможности. Просто се опитвам да вляза в болката на всеки индивидуален пациент, за добро или за лошо. Това понякога ми коства много, но това ме е обогатило като човек, защото се срещам с най-различни съдби, най-различни хора, понякога с психологическа нестабилност, с неувереност в живота. Опитвам се да подхождам много психологически с всеки един. Какво да ви кажа? Благодарен съм за това, че съм имал възможността да се развия в тази посока. Да, вероятно, пациентите също ме съхраняват. Това, че съм обграден с много отрицателни емоции, обаче, също се отразява върху мен. Страдам за всеки един от моите неблагоприятно развиващи се случаи, мисля ги, опитвам се всячески да помогна. В природата има баланс - от другата страна на болката, със сигурност стои много любов, която ви дават пациентите, които сте излекували. Така е, да. Каква е историята на златния скалпел, който притежавате? Един благодарен пациент, който прецени, че с моята оперативна намеса съм го заслужил. Човекът е инженер и имаше възможност да направи такъв подарък. Надявам се да съм го заслужил, само това ще кажа. Росица АНГЕЛОВА |
Още новини от Национални новини:
